La douleur est la plus vieille des vieilles compagnes de l\u2019homme, banalis\u00e9e par l\u2019anciennet\u00e9 de sa constance, malgr\u00e9 la large diversit\u00e9 des causes, la pluralit\u00e9 des m\u00e9canismes et la multiplicit\u00e9 des significations.<\/p>\n
L\u2019association de la douleur \u00e0 d\u2019autres param\u00e8tres cliniques a permis de mieux d\u00e9finir certains cadres \u00e9volutifs de maladies, de caract\u00e9riser les processus pathologiques c\u2019est-\u00e0-dire un encha\u00eenement d\u2019\u00e9v\u00e9nements fortement corr\u00e9l\u00e9s, ainsi que de mieux comprendre les trajectoires et les aboutissements.<\/p>\n
La meilleure illustration est celle donn\u00e9e par CELSE au premier si\u00e8cle post Christ : RUBOR, CALOR, TUMOR, DOLOR = Inflammation.<\/p>\n
ARETEE DE CAPPADOS trace des descriptions rigoureuses des maux de t\u00eate d\u00e9sign\u00e9s c\u00e9phalalgies par leurs caract\u00e8res accidentel et transitoire et nomme la c\u00e9phal\u00e9e par la persistance de la douleur avec des r\u00e9surgences p\u00e9riodiques.<\/p>\n
Il devient \u00e9vident que seule l\u2019\u00e9coute clinique permet de saisir les caract\u00e9ristiques de l\u2019\u00e9tat actuel et de l\u2019\u00e9volution de la douleur, du territoire de distribution, de l\u2019intensit\u00e9 et de la tonalit\u00e9 : migraine pour signifier la lat\u00e9ralisation de la douleur hemicr\u00e2nienne et douleur globale en cas de typho\u00efde.<\/p>\n
GALIEN classifie les douleurs par la forme de pr\u00e9sentation de la sensation algique : pulsatile, tensive, poignante, burinant-coupant par des \u00e0-coups et t\u00e9r\u00e9brante- signifiant qui creuse, p\u00e9n\u00e8tre.<\/p>\n
Au XVIIe si\u00e8cle Sydenham introduit le laudanum pour soulager la douleur, pour procurer le sommeil et traiter l\u2019hyst\u00e9rie.<\/p>\n
Le XIXe si\u00e8cle voit appara\u00eetre les anesth\u00e9siants :<\/p>\n
L\u2019Ether en 1819, le chloroforme en 1821 et le protoxyde d\u2019azote -le gaz hilariant- et l\u2019acide ac\u00e9tyle salicylique\u2013AAS\u2013en 1897, celui-ci pour supprimer la douleur chez un sujet conscient.<\/p>\n
Le XXe si\u00e8cle porte, par RAMON y CAJAL, la caract\u00e9risation de l\u2019unit\u00e9 morphologique et fonctionnelle du syst\u00e8me nerveux, le neurone, et dans les ann\u00e9es 50 par EGAS MONIZ l\u2019approche chirurgicale de la douleur et d\u2019autres affections du comportement.<\/p>\n
La douleur est ainsi un m\u00e9canisme de r\u00e9action d\u00e9fensive et de protection qui g\u00e9n\u00e8re des comportements visant \u00e0 la correction ou \u00e9vitement de la cause ou au moins de limiter les<\/p>\n
Cons\u00e9quences et devient ainsi un signal d\u2019alarme pour l\u2019organisme et un sympt\u00f4me d\u2019appel au diagnostic.<\/p>\n
Dans les voies d\u2019acc\u00e8s au cerveau, les projections corticales frontales permettent l\u2019identification de l\u2019influx nerveux comme sensation d\u00e9sagr\u00e9able ou angoissante et conditionnent les r\u00e9actions motrices ad\u00e9quates.<\/p>\n
Les projections corticales pari\u00e9tales permettent la perception et la localisation topographique de la douleur, la somapsie.<\/p>\n
Les projections temporales par contre additionnent la m\u00e9morisation et l\u2019appel \u00e0 la m\u00e9moire actuelle de l\u2019exp\u00e9rience v\u00e9cue et pens\u00e9e.<\/p>\n
Le contour cortical temporo-pari\u00e9tal\u2013occipital r\u00e9alise l\u2019int\u00e9gration compr\u00e9hensive et la signification de la douleur.<\/p>\n
Les structures sous corticales et du syst\u00e8me limbique \u00e9laborent la composante \u00e9motionnelle et la r\u00e9sonance psycho affective du v\u00e9cu douloureux.<\/p>\n
La douleur chronique est diff\u00e9rentiable par son comportement en tant qu\u2019entit\u00e9 pathologique autonome : distante de sa cause initiale, \u00e0 l\u2019origine des perturbations physiques, psychiques et sociales caract\u00e9ristiques, par la diminution de l\u2019activit\u00e9 motrice avec apparition d\u2019habitudes vicieuses, franche diminution de la r\u00e9ponse sympathique par d\u00e9veloppement d\u2019accoutumance, baisse de la capacit\u00e9 id\u00e9ative et intellectuelle et d\u2019un \u00e9tat d\u00e9pressif dans la dur\u00e9e.<\/p>\n
L\u2019\u00e9valuation d\u2019une douleur de la personne X passe par l\u2019\u00e9coute clinique, par l\u2019analyse de l\u2019histoire individuelle et communautaire, de sa trajectoire et mode d\u2019int\u00e9gration aux groupes sociaux sp\u00e9cifiques et la d\u00e9termination des caract\u00e9ristiques de la douleur \u00e0 saisir par contre questionnaire orient\u00e9 et par examen clinique.<\/p>\n
La douleur a l\u2019avantage d\u2019affirmer, dans le pass\u00e9 ainsi qu\u2019ici et maintenant, l\u2019existence de son porteur. Le porteur \u00e9tant lui et ses circonstances, il y aura de douleur manifestation secondaire aux interactions entre le sujet et ses circonstances, et de douleur mode de r\u00e9agir de la personnalit\u00e9 et de douleur maladie en soi-m\u00eame.<\/p>\n
Un coup de marteau sur un doigt, une coupure de lame, une piq\u00fbre d\u2019abeille ou d\u2019aiguille, m\u00eame le mort les a d\u00e9j\u00e0 eus. La douleur dans ces cas de figure est un sympt\u00f4me, une manifestation secondaire corr\u00e9l\u00e9e. C\u2019est une \u00e9vidence presque imm\u00e9diate, dans un d\u00e9lai de temps des transmissions, de la lecture et de la r\u00e9ponse.<\/p>\n
La douleur sympt\u00f4me de l\u2019hypertension art\u00e9rielle de localisation nucale, est d\u2019installation plus longue, de manifestation plus tardive. Il y a entre les deux douleurs diff\u00e9rence de caract\u00e8res, de dur\u00e9e, de localisation et de mode d\u2019apparition.<\/p>\n
Une douleur d\u2019apparition insidieuse lente et progressive exclut la goutte comme cause. Par contre une douleur sourde, pesante \u00e0 l\u2019\u00e9paule droite, s\u2019aggravant aux efforts, impose la recherche de signes et de l\u00e9sions intra- thoraciques et intra abdominales ayant toute probabilit\u00e9 d\u2019\u00eatre due \u00e0 pathologie h\u00e9patique ou pulmonaire-tumeur de Pancoast au vertex pulmonaire int\u00e9ressant le nerf cubital homolat\u00e9ral.<\/p>\n
Une douleur p\u00e9n\u00e9trante \u00e0 coups de couteau, pointade, caract\u00e9rise la pleur\u00e9sie.<\/p>\n
Une douleur r\u00e9f\u00e9r\u00e9e \u00e0 la m\u00e2choire et \u00e0 la face interne du bras gauche avec ou sans pr\u00e9cordialgie pr\u00e9alable est corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 l\u2019angine de poitrine, isch\u00e9mie myocardique. Toutefois il peut y avoir un infarctus du myocarde muet, sans expression d\u2019alarme r\u00e9f\u00e9r\u00e9e.<\/p>\n
<\/p>\n
Il y a aussi la sensibilit\u00e9 douloureuse psychiquement conditionn\u00e9e :<\/p>\n
-\u00c9l\u00e9vation du seuil algog\u00e8ne -des encaisseurs de douleur.<\/p>\n
-Baisse du seuil algog\u00e8ne des personnalit\u00e9s plaintives -c\u00e9phal\u00e9e de la tension psychique ou d\u2019un d\u00e9fi stressant.<\/p>\n
<\/p>\n
Des exemples de la douleur maladie sont la n\u00e9vralgie primitive du trijumeau, le tic douloureux de la face, plus fr\u00e9quente chez la femme, et la migraine, maladie h\u00e9r\u00e9ditaire \u00e0 p\u00e9n\u00e9trance variable de large pr\u00e9dominance f\u00e9minine 4 fois chez la femme contre 1 fois chez le jeune homme.<\/p>\n
La ma\u00eetrise des techniques infirmi\u00e8res est imp\u00e9rative pour la reconnaissance de la douleur, par l\u2019application de la fiche QTM -questionnaire orient\u00e9, tests et mensurations-, pour la caract\u00e9risation des propri\u00e9t\u00e9s par l\u2019observation, l\u2019enregistrement des variations dans la dur\u00e9e, l\u2019identification des facteurs pr\u00e9cipitants, de soulagement, d\u2019aggravation ainsi que des sympt\u00f4mes prodromiques, ceux d\u2019accompagnement ou de post \u00e9v\u00e9nement.<\/p>\n
L\u2019agent sanitaire doit r\u00e9pondre aux exigences de conna\u00eetre la localisation topographique, le mode d\u2019apparition, la trajectoire, les zones de radiation, l\u2019intensit\u00e9, la tonalit\u00e9 ou le caract\u00e8re de la douleur, les temps, la fr\u00e9quence, la dur\u00e9e et r\u00e9gularit\u00e9 des \u00e9pisodes, les facteurs d\u00e9clenchants, d\u2019aggravation ou de soulagement et les \u00e9v\u00e9nements corr\u00e9l\u00e9s \u00e0 la douleur.<\/p>\n
La douleur est une donn\u00e9e de l\u2019objet verbal spatial, spontan\u00e9ment fournie ou mise en vue par le questionnaire et le contre questionnaire d\u2019autant plus que tout n\u2019est pas pr\u00e9sent au m\u00eame moment. Les crises d\u2019\u00e9pigastralgie d\u2019une ou trois semaines, en cas d\u2019ulc\u00e8re duod\u00e9nale, se voient \u00e9cart\u00e9es de quelques mois d\u2019intervalle sans symptomatologie. De m\u00eame que les attaques de rhumatisme palindromique de 2 jours de douleurs avec des espacements inter crises irr\u00e9guliers.<\/p>\n
Des facteurs, comme le volume, la composition des repas et l\u2019effort, aggravent les douleurs de l\u2019ulc\u00e8re de l\u2019estomac et de l\u2019angine de poitrine.<\/p>\n
Le repos et la d\u00e9f\u00e9cation soulagent la douleur angineuse et celle de la maladie de CROHN<\/p>\n
-ent\u00e9rite r\u00e9gionale, mieux granulomateuse ou ulc\u00e8re constrictive.<\/p>\n
Des sympt\u00f4mes associ\u00e9s peuvent conforter une hypoth\u00e8se diagnostique. Les paresth\u00e9sies associ\u00e9es \u00e0 la douleur du type aiguilles \/ \u00e9pingles aux doigts de la main, le 5\u00e8me doigt \u00e9tant habituellement \u00e9pargn\u00e9, sugg\u00e8rent le syndrome du tunnel carpien.\u00a0 Par contre, dans le cas de la compression de l\u2019art\u00e8re subclavi\u00e8re, la paresth\u00e9sie est ressentie au r\u00e9veil, pr\u00e9cis\u00e9ment au 5\u00e8me doigt et au doigt annulaire passant \u00e0 la partie inf\u00e9rieure de l\u2019avant-bras ou au bras tout entier avec absence du pouls radial.<\/p>\n
Les troubles visuelles pr\u00e9c\u00e9dant les maux de t\u00eate sugg\u00e8rent la migraine.<\/p>\n
<\/p>\n
La douleur connue comme pointade pr\u00e9cordiale d\u2019Ascher n\u2019est pas li\u00e9e \u00e0 aucune maladie et dispara\u00eet avec une forte inspiration.<\/p>\n
Les douleurs psychog\u00e8nes sont aussi fr\u00e9quentes que celles dues \u00e0 des l\u00e9sions organiques bien d\u00e9finies. Il y a une atmosph\u00e8re de troubles d\u2019insertion groupale, situation de c\u00e9libat ou de divorce, bas niveau socio-\u00e9conomique et tonalit\u00e9 agressive. D\u00e9crites avec emphases avec r\u00e9f\u00e9rence aux facteurs internes, \u00e0 caract\u00e8re continu et uniforme, situ\u00e9es \u00e0 gauche mais sans localisation pr\u00e9cise.\u00a0 A l\u2019examen du patient on ne trouve pas d\u2019\u00e9vidence de maladie.<\/p>\n
Par contre la destruction de l\u2019articulation avec dislocation pathologique n\u2019est pas accompagn\u00e9e d\u2019aucune douleur dans le cas de la maladie de Charcot -Indiff\u00e9rence cong\u00e9nitale \u00e0 la douleur.<\/p>\n
<\/p>\n
Les tumeurs de l\u2019antrum maxillaire m\u00e9ritent attention particuli\u00e8re puisqu\u2019elles ne provoquent aucune douleur jusqu\u2019aux stades tardifs de leur \u00e9volution<\/p>\n
La main en griffe dans l\u2019atrophie musculaire progressive, maladie plus que visible, se caract\u00e9rise par l\u2019absence de douleur et par une \u00e9volution lente vers la main de singe ou main du pr\u00eacheur par hyper extension du poignet.<\/p>\n
Il n\u2019y a pas de stimulus sp\u00e9cifique provoquant la douleur :<\/p>\n
La douleur peut \u00eatre d\u2019origine et localisation superficielle, la plus connue et la plus fr\u00e9quente, d\u2019origine profonde, musculaire, visc\u00e9rale, osseuse ou vasculaire, per\u00e7ue sans localisation pr\u00e9cise mais plut\u00f4t de zone et pas forc\u00e9ment co\u00efncidente avec le si\u00e8ge r\u00e9el du processus d\u00e9clenchant.<\/p>\n
L\u2019exp\u00e9rience de douleur de la surface corporelle pr\u00e9sente deux temps :<\/p>\n
Une composante imm\u00e9diate, \u00e0 caract\u00e8re lancinant, bien localis\u00e9e, et l\u2019autre diff\u00e9renci\u00e9e, lente, tardive, \u00e0 caract\u00e8re br\u00fblant, intense et de plus longue dur\u00e9e.<\/p>\n
A savoir qu\u2019au niveau de la peau il y a deux groupes de r\u00e9cepteurs de la stimulation conduisant \u00e0 la douleur, les r\u00e9cepteurs nociceptifs \u00e0 la base de sensations diff\u00e9rentes :<\/p>\n
– ceux qui conduisent \u00e0 la douleur aigu\u00eb lancinante ;<\/p>\n
– ceux qui conduisent \u00e0 la douleur du type prurits ou du type br\u00fblure.<\/p>\n
C\u2019est dans le syst\u00e8me nerveux qui se font les transmissions, les r\u00e9ceptions, les interpr\u00e9tations, les modulations et l\u2019\u00e9laboration de la r\u00e9ponse int\u00e9gr\u00e9e.<\/p>\n
Tout cela en quelques dixi\u00e8mes de secondes au plus d\u2019intervalle entre la stimulation et l\u2019exp\u00e9rience de la sensation douloureuse.<\/p>\n
Il y a des r\u00e9cepteurs sp\u00e9cialis\u00e9s aux stimulations m\u00e9canique et thermique pour des temp\u00e9ratures de 10\u00b0C et moins de 0\u00b0 C.<\/p>\n
Il y a d\u2019autres, par contre polymodaux, meccano-thermiques \u00b1 50% r\u00e9pondant aux stimulations m\u00e9caniques et thermiques, chimio-sensibles – \u00b1 25%- r\u00e9pondant aux situations de production, lib\u00e9ration et concentration de substances biochimiques cause d\u2019inflammation, et d\u2019autres r\u00e9cepteurs ayant une sp\u00e9cificit\u00e9 \u00e0 la seule stimulation thermique ou \u00e0 la seule stimulation m\u00e9canique – monomodal.<\/p>\n
Au niveau des muscles il y a des r\u00e9cepteurs dont la stimulation provoque r\u00e9action algique monotone.La douleur r\u00e9sultant de l\u2019isch\u00e9mie musculaire est corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 une baisse du pH de la surface du myocyte de l\u2019ordre de 0,7 \u00e0 1 unit\u00e9 passant du pH 7,5 \u00e0 6,8 ou 6,5. D\u2019autre part la vitesse de conduction est variable d\u2019un groupe r\u00e9cepteur \u00e0 l\u2019autre de15m\/s \u00e0 0,6 m\/s.<\/p>\n
Certains r\u00e9cepteurs se d\u00e9polarisent dans des environnements acides produisant d\u00e9charge maintenue quand le pH est bas \uf0a3 6,5. Des canaux ioniques sont ouverts par les protons \u00e0 la membrane cellulaire la rendant perm\u00e9able au Na +, K+ Ca+. Or le maintien de cet \u00e9change provoque un r\u00e9flexe axonal vers les terminaux adjacents avec lib\u00e9ration de peptides comme la substance P et autres. Des voies de conduction des informations, de la p\u00e9riph\u00e9rie \u00e0 la moelle \u00e9pini\u00e8re, sont \u00e9tag\u00e9es tout au long des cornes post\u00e9rieures du cordon nerveux spinal. A ce niveau il y a triage, s\u00e9lection et modulation poly synaptique des informations.<\/p>\n
N\u2019oublions pas que l\u2019enveloppe de la cellule neuronale est form\u00e9 de mol\u00e9cules de proteoglycans dispos\u00e9es en filaments carbohydrates li\u00e9s aux lipides\u00a0 et prot\u00e9ines membranaires\u00a0 et baign\u00e9s dans une solution saline aqueuse. Beaucoup des proteoglycans sont charg\u00e9s n\u00e9gativement et de ce fait ils s\u00e9questrent des ions Ca2+. C\u2019est pourquoi la diminution du calcium provoque modification du champ \u00e9lectrique membranaire cr\u00e9ant une d\u00e9polarisation.<\/p>\n
Ce sont la fr\u00e9quence et l\u2019intensit\u00e9 des stimulations thermiques, m\u00e9caniques et chimiques qui d\u00e9terminent en fait la r\u00e9action individuelle, la formation de la douleur. La douleur est une construction complexe \u00e0 composants agissant \u00e0 des moments et \u00e0 des niveaux structuraux diff\u00e9rents et \u00e0 des vitesses d\u2019acc\u00e9l\u00e9ration et d\u2019inhibition diff\u00e9rentes.<\/p>\n
Il y a production, lib\u00e9ration, diffusion et action de neurotransmetteurs et de neuromodulateurs divis\u00e9s en trois classes de substances biochimiques.<\/p>\n
(voir tableau)<\/p>\n
C\u2019est la d\u00e9couverte des r\u00e9cepteurs morphiniques en 1973 et de son ligand, dont l\u2019existence \u00e9tait postul\u00e9e depuis 1953, qui permit le d\u00e9veloppement des connaissances sur la douleur et sur le fonctionnement du cerveau. Il y a une neurochimie de la douleur.<\/p>\n
Il y a des th\u00e9rapeutiques pour des douleurs d\u00e9routantes, jadis sans solution. Il y a des voies de recherche ouvertes \u00e0 la d\u00e9couverte de nouvelles substances, de d\u00e9tection pr\u00e9coce \u00e0 mettre au service de la personne humaine.<\/p>\n
Seul le couard demandera la\u00a0\u00a0 mort pour s\u2019enfuir de la douleur.<\/p>\n
Seul l\u2019ignorant se pr\u00eatera \u00e0 un tel jeu d\u2019ombres chinoises.<\/p>\n
La vie est la seule valeur ma\u00eetresse \u00e0 respecter strictement.<\/p>\n
<\/p>\n
Par Professeur Borges<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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